TJSP 03/12/2019 -Pág. 62 -Caderno 1 - Administrativo -Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: terça-feira, 3 de dezembro de 2019
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Administrativo
São Paulo, Ano XIII - Edição 2945
ANEXO II
- Os itens 3 e seguintes devem ser preenchidos exclusivamente pelo médico designado pelo Juízo
3. Avaliação médica da criança
Peso:
Altura:
Circunferência da cabeça:
3.1. Histórico de doenças
□ Existente
□ Inexistente
Em caso positivo, indicar a(s) doença(s) contraída(s), a idade, e se houve sequelas/complicações.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.2. Histórico de cirurgias
□ Existente
□ Inexistente
Em caso positivo, indicar a(s) cirurgias(s), a idade, e se houve sequelas/complicações.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.3. Histórico de vacinação (anexar cópia do Cartão de Vacinação, se disponível)
□ Hepate A
□ Hepate B
□ Bacilo Calmee-Guerin – BCG
□ Penta (1ª dose)
□ Penta (2ª dose)
□ Penta (3ª dose)
□ Pneumocócita 10 Valente conjugada (1ª dose)
□ Pneumocócita 10 Valente conjugada (2ª dose)
□ Pneumocócita 10 Valente conjugada (reforço)
□ Meningocócita C conjugada (1ª dose)
□ Rotavírus humano (2ª dose)
□ Febre amarela
□ Tríplice viral (1ª dose)
□ DTP (1º reforço)
□ DTP (2º reforço)
□ Tetraviral (dose única)
□ Poliomielite 1,2 e 3 –VIP (1ª dose)
□ Poliomielite 1,2 e 3 –VIP (2ª dose)
□ Poliomielite 1 e 3 atenuada - VOP (1º reforço)
□ Poliomielite 1,2 e 3 –VIP (3ª dose)
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º
62